Заявка на лечение в Германии

Заявка на лечение в немецких клиниках

Учитывая Ваши индивидуальные пожелания и финансовые возможности, мы предлагаем Вам выбрать из нескольких видов наших услуг ту, которая необходима именно Вам:

1. Подбор клиники по профилю Вашего заболевания и самостоятельная организация поездки.
подробнее

2. Заочная консультация – второе мнение немецких специалистов.
подробнее

3. Полная организация Вашего приезда на лечение фирмой Bayern Osteuropa OHG.
подробнее

Примечание: поля, помеченные звёздочкой * обязательны для заполнения. Без указания данной информации заявка не принимается.

Стоимость лечения в клиниках Германии зависит от многих факторов – тяжести заболевания, длительности и вида лечения. Мы просим Вас указать сумму, на которую Вы рассчитываете при планировании поездки. Данная информация ускорит обработку Вашей заявки. Если стоимость запрашиваемого Вами лечения значительно превышает сумму, которой Вы располагаете, мы сразу сообщим Вам об этом и, если это возможно, предложим Вам альтернативный вариант лечения *:

Выберите стоимость лечения

Ф.И.О. *

Ф.И.О. латинскими буквами *

Как в загранпаспорте

Дата рождения *

День/Месяц/Год

Почтовый адрес *

Индекс *

Место работы *

Должность

Телефон *

Обязательно укажите код города

Факс *

Обязательно укажите код города

E-mail *

Контакное лицо

Диагноз *

Опишите подробно Вашу проблему

Краткая история заболевания

Цель приезда

Желаемые сроки пребывания

Сопровождающее лицо Ф.И.О.

Ваш вопрос

Особые пожелания

Согласен на сохранение и использование моих данных с целью обработки моего запроса *

Основание: В связи с вступившим в силу 25 мая 2018 года общеевропейским «Законом по защите данных» получатель данного запроса не имеет права без согласия Клиента сохранять и использовать его данные для обработки запроса и направления его в медицинские учреждения Германии.

Leave this field blank