Заявка на лечение в немецких клиниках

Учитывая Ваши индивидуальные пожелания и финансовые возможности, мы предлагаем Вам выбрать из нескольких видов наших услуг ту, которая необходима именно Вам:

1. Подбор клиники по профилю Вашего заболевания и самостоятельная организация поездки.
подробнее

2. Заочная консультация – второе мнение немецких специалистов.
подробнее

3. Полная организация Вашего приезда на лечение фирмой Bayern Osteuropa OHG.
подробнее

Примечание: поля, помеченные звёздочкой * обязательны для заполнения. Без указания данной информации заявка не принимается.

Ф.И.О. *:
Ф.И.О.латинскими буквами *: (как в загранпаспорте)
Дата рождения (день/месяц/год) *:
Почтовый адрес *:
Индекс *:
Место работы *:
Должность:
Телефон *: (обязательно укажите код города)
Факс: (обязательно укажите код города)
E-mail *:
Контакное лицо:
Диагноз: (опишите подробно Вашу проблему)*
Краткая история заболевания:
Цель приезда *:	Запрос на лечение Подбор клиники Заочная консультация Диагностика Операция Реабилитация Санаторно-курортное лечение
Желаемые сроки пребывания:
Сопровождающее лицо Ф.И.О:
Ваш вопрос:
Особые пожелания: